폐렴 입원 보험금 청구 딱! 5분 따라하기: 신청 방법, 유의 사항, 자주 하는 질문

간단한 기침감기인 줄로만 알았던 초등학생 자녀가 밤새 해열제를 먹여도 열이 떨어지지 않고, 폐렴 증상인 기침, 고열이 나타나 걱정스러운 마음에 병원을 찾아갔더니 청전기상 특별한 문제는 없었으나 엑스레이 검사를 통해 밝혀진 충격적인 '폐렴' 진단! 폐렴은 기침이나 재채기를 통해 쉽게 전염될 수 있기 때문에 초기 대응이 매우 중요합니다.

 

 

 

 

 

호캉스도 아니고 병원에서 일주일 동안 입원치료를 해야 하다니.. 힘든 시간이었지만 어쨌든 잘 치료를 마쳤고 건강한 일상으로 돌아온 아들에게 감사하며 본격적으로 입원치료비용을 보험사에 청구해서 폐렴 보험금을 받아보는 과정을 적어보겠습니다. 어렵지 않으니 잘 따라 해 본다면 어떤 보험금 청구도 걱정 없습니다.

폐렴 입원 보험금 청구 알아보기

폐렴 입원 치료 보험금 신청 방법

저는 태아보험부터 현대해상보험에 가입되어 있었고 이번에도 현대해상 보험금 신청을 기준으로 포스팅해 보겠습니다. 

먼저 pc 혹은 모바일 앱에서 로그인 과정을 거쳐주시면 신규접수 인지 추가접수 인지 확인하는데요. 폐렴 보험청구는 처음이기에 신규접수로 들어갑니다.

 

청구 대상이 저희 자녀이기 때문에 본인 외로 선택했고, 제가 가입한 자녀보험이기 때문에 본인이 계약자로 등록된 경우라고 체크한 뒤 치료받은 사람의 주민번호는 자녀의 주민번호를 입력해 주었습니다.

그리고 실손의료비 보험금 청구 접수대행 신청을 선택할 수 있는데 

몇 년 전 직접 서류제출을 하지 않고 서류상 동의만 있으면 보험사가 병원으로 직접 서류를 받을 수 있는 보험금 청구 대행서비스와 동일한 줄 알았는데 그것과는 다른 서비스인 거 같았습니다.

 

만약 내가 실손보험을 2개 이상 가지고 있다면 각 보험사에 서류를 직접 제출하지 않더라도 현재 보험사에서 서류를 공유하겠다는 신청서라고 생각하면 될 듯합니다. 전 실손보험이 하나밖에 없으므로 Pass~

다음으로 넘어가면 어떤 사고에 대한 보험금을 청구하는지 날짜와 사고내용을 작성하는데 구체적으로 설명할 필요는 없습니다. 어차피 서류를 제출하면 그에 따라 보험사에서 판단하기 때문이죠. 날짜와 간략한 보험금 청구 내용(폐렴으로 7일간 입원했습니다.)을 작성하면 됩니다.

 

의료급여 수급권자 여부를 체크하는 부분은 해당 없음으로 넘겼지만 여기서 잠깐 설명을 하자면

※ 의료급여 제도란? 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로서 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도입니다.

 

의료급여 수급권자는 1종 수급권자와 2종 수급권자로 구분하는데

<1종 수급권자>

• 국민기초생활보장수급자
  : 근로무능력가구, 시설수급자, 등록결핵질환자, 희귀 질환자, 중증난치질환자, 중증질환(암, 중증화상) 등록자
• 타법적용자
  이재민, 노숙인
  타법 적용자 중 근로무능력자(의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세 미만), 국가유공자, 국가무형문화재의 보유자, 북한이탈주민, 5·18 민주화운동 관련자)
• 행려환자 : 일정한 거소가 없는 자로서 경찰관서로부터 무연고자임을 확인받아 행려환자가 발생한 시ㆍ군ㆍ구청인 보장기관이 의료급여법 제3조 제1항 제8호 및 동법시행령 제2조에 의해 의료급여수급권자로 선정한 자를 의미

<2종 수급권자>

• 국민기초생활보장 수급자 및 타법적용자 중 1종수급권자 기준에 해당되지 않는 자

 

 

※ 폐렴 입원 후 청구 결과가 나왔습니다. 폐렴 1주일 병원비가 얼마인지,

얼마나 보험금을 받았는지 상세히 설명되어 있으니 참고해주세요^^

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폐렴 입원 실손 의료비 심사 결과 및 입원 보험금 알아보고 신청하기

 

 

폐렴 입원치료 보험금 청구시 필요한 서류

수익자와 보험금 지급계좌를 확인하셨다면(가장 중요합니다^^)

병원에서 퇴원하면서 받은 서류들을 핸드폰으로 사진 촬영 후 첨부파일에 업로드하면 됩니다. 파일 추가버튼을 누르고 해당 사진을 선택하면 됩니다.

내 보험사는 어떤 서류가 필요할까? 바로 알아보기 !!

 

퇴원하면서 병동 간호사에게 미리 필요한 서류를 얘기하시거나 혹은 원무과에서 퇴원절차를 진행하면서 서류를 요청하셔도 가능합니다. 하지만!! 폐렴 보험금 청구 시 진단코드가 포함된 진단서 혹은 입원확인서가 필요하기 때문에 반드시 퇴원 전날까지 간호사에게 알려서 담당의사가 진단서를 미리 발행할 수 있도록 알려주세요. 저희는 미리 말하지 못해서 퇴원 후 3일 뒤 외래진료할 때 다시 요청했다는 사실.. 

 

또 중요한 팁 한 가지는 진단서를 발급받는 비용이 생기는데요 '의무기록 사본 증명서'에도 질병코드 및 진단서의 역할을 해서 많은 분들이 보험사 제출용으로 가져간다고 알려주셨어요. 물론 비용이 들긴 하지만 조금 더 저렴하다고 알려주셔서 그것으로 신청했습니다.

 

마지막으로 청구내역을 한 번 더 확인하고 접수를 누르면 끝~

 

 

그러면 신청하신 계약자 핸드폰으로 접수가 완료되었다고 문자 혹은 알림이 올 것입니다. 경험상 현대해상의 보험금 지급은 길어도 일주일 이내였습니다. 건강해진 아이와 맛있는 음식을 먹고 행복한 시간으로 지친 마음과 몸을 회복하는 시간을 가지다 보면 보험금 청구 접수 결과도 딩동~하고 오겠죠? 느긋하게 기다려봅니다. 

 

보험금이 지급되는 절차를 간략하게 설명드리면 아래 그림으로 한 번에 이해할 수 있습니다. 청구서류를 제출하면 보험회사와 손해사정사가 심사하고 판단해서 보험금을 지급하게 되니 약간의 시간이 소요됨을 이해해 주세요. 

 

폐렴 입원 보험금 신청 시 유의 사항

1. 보험사간 치료비 분담 지급
   - 상해, 질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품에 2개 이상 가입한 경우 약관에 따라 비례보상원칙(보험사마다 가입한 금액에 비례하게 보험금을 지급)을 적용하여 보험계약별로 보험금을 따로 지급할 수 있습니다.
   - 이 경우 접수대행 신청서 작성 및 타사에 자료 제공을 위한 개인정보 활용에 동의하시면 접수 대행이 가능합니다. 단, 타 보험사에서 보험금 심사 단계에서 사고 조사 등의 사유로 접수대행이 거절될 수 있으며, 이 경우 직접 보험금 신청을 다시 하셔야 합니다.
   - 본인이 여러 개의 실손의료비 상품이 가입되어 있는지는 생명보험협회, 손해보험협회를 통해 확인할 수 있습니다.
2. 보험금 청구권 소멸시효
   - 보험금 신청은 사고 발생 후 3년 이내에 청구해야 합니다. 이 기한이 지나면 보험금을 받을 수 없으니, 청구 절차를 지연시키지 않도록 주의해야 합니다.

 

폐렴 입원 보험금 신청 시 자주 하는 질문

 

Q1. 2인실, 3인실도 건강보험의 혜택을 받을 수 있나요?

: 2018년 7월 1일부터 상급 종합병원과 종합병원, 2019년 7월 1일부터 일반병원과 한방병원의 2인실, 3인실 입원도 건강보험 혜택을 받을 수 있게 되었습니다. 이로 인해 2인실, 3인실의 입원비가 건강보험의 급여항목으로 전환되어 본인부담금만 지불하면 되며, 실손의료보험 보장 범위도 확대되었습니다. 기존에는 2인실, 3인실이 비급여 상급병실로 분류되어 실손보험에서 일부만 보장되었으나, 이제는 일반병실과 동일한 수준의 보장을 받을 수 있게 되어 병원비 부담이 줄어들었습니다.

실제 사례로 더 쉽게 이해해 볼까요?

 

 

첫 번째 사례입니다. 본인부담금 80%를 보장받는 실손의료보험에 가입되어 있는 사람이 2인실 병실에 입원하게 되었고, 입원비는 30만 원입니다. 

변경 전(건강보험 적용 전)	2인실(상급병실) : 비급여 30만 원 실손보험 적용 시: 30만 원 - [(30만 원 - 5만 원) × 50%] = 17만 5천 원 실제 지급받는 보험금: 17만 5천 원
변경 후(건강보험 적용 후)	2인실(상급병실) : 본인부담금 30만 원 실손보험 적용 시: 30만 원 - 24만 원(실손보험금: 본인부담금의 80%) = 6만 원 실제 지급받는 보험금: 24만 원

 

두 번째 사례입니다. 이번에는 본인부담금의 90%를 보장받는 실손의료보험에 가입되어 있는 사람이 3인실 병실에 입원하게 되었고, 입원비는 15만 원인 경우에는 어떨까요?

변경 전(건강보험 적용 전)	3인실(상급병실) : 비급여 15만 원 실손보험 적용 시: 15만 원 - [(15만 원 - 5만 원) × 50%] = 10만 원 실제 지급받는 보험금: 10만 원
변경 후(건강보험 적용 후)	3인실(상급병실) : 본인부담금 15만 원 실손보험 적용 시: 15만 원 - 13만 5천 원(실손보험금: 본인부담금의 90%) = 1만 5천 원 실제 지급받는 보험금: 13만 5천 원

 

이 두 가지 사례에서 알 수 있듯이, 국민건강보험의 적용이 확대되면서 2인실, 3인실 입원 시 본인이 부담해야 하는 금액이 크게 줄어들었고, 실손보험으로부터 지급받는 보험금도 더 많아져 병원비 부담이 현저히 줄어들었습니다. 
실제 지급받는 보험금은 보험 약관, 병원에 따라 다를 수 있으니, 청구 전에 보험사와 상담하거나 정확한 내역을 확인해 보는 것이 좋습니다.

 

Q2. 실제 입원한 기간 동안 발생한 비용을 제외한 입원 전 치료 및 약제비, 퇴원 후 통원비 및 약제비는 보험금 청구 대상인가요?

실제 입원한 기간 동안 발생한 비용 외에 입원 전 치료비, 약제비, 퇴원 후 통원비 및 약제비도 일정 조건을 충족할 경우 실손의료보험에서 보험금 청구가 가능합니다. 다만, 이는 보험 계약의 세부 약관에 따라 달라질 수 있습니다. 일반적으로 다음과 같은 조건이 적용됩니다. 

입원과 직접적으로 연관된 치료가 입원 전 일정 기간 내에 이루어진 경우(보통 30일 이내), 해당 치료비 및 약제비는 실손보험 청구 대상이 될 수 있습니다.

또한 퇴원 후 일정 기간 내에 이루어진 통원치료나 약제비가 입원 치료와 직접적으로 관련된 경우(보통 30일 이내), 보험금 청구가 가능합니다.

 

하지만 보통의 경우 입원 전과 퇴원 후에 병원에서 사용하는 의료비용이 2만 원을 넘지 않는 경우가 많기 때문에 보험사 약관상 신청가능한 금액의 조건에 부합하지 않아서 보험금을 받기 어렵습니다. 의료비 사용 상황이 각기 다르기 때문에, 보험금 청구 전에 보험사 고객센터에 문의하여 청구 가능한 금액과 조건을 명확히 이해하는 것이 중요합니다